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年 月

开课学年学期

不及格课程名称

（与成绩单课程名称一致）

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学分

课程

总学时

安排考试部门

（由教务处填写）

学生所在学院审核意见：

负责人：                   （公章）   年    月   日

教务处审核意见：

负责人：                   （公章）   年    月   日