学号

姓名

联系电话

所在学院

专业名称

申请课程

序号

课程名称

课程性质

课程学分

课程成绩

申请原因

申请者须按照免听规定参加该课程的实验、实习，按时交作业，参加测验和考核。

申请人签名：  年  月  日

任课教师意见

签名：  年  月  日

课程所在学院审核

意见

负责人：  （公章）  年  月  日  

学生所在学院审核

意见

负责人：  （公章）  年  月  日  

教务处审核意见

负责人：  （公章）  年  月  日

说明：1.申请者须提供本人成绩单（课程冲突申请免听者除外）。

2.此表一式四份，学生、课程所在学院、学生所在学院、教务处各一份。